En utilsigtet hændelse er jo en ’begivenhed’, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og som derfor kan forårsage skade på den involverede borger. Hændelsen giver typisk en oplevelse af, at fejlen kunne være undgået ”hvis bare” eller endnu værre, at nogen er kommet til skade pga. den behandling, som er foretaget.
Rapportering bidrager til kvalitetsudvikling i det sundhedsfaglige felt og hermed forbedret sikkerhed for borgerne. Men kun i mindre grad bidrager det til at forebygge og reducere antallet af hændelser. Det gør ændrede arbejdsgange til gengæld. Det vil vi gerne slå et slag for i denne artikel.
Rapporteringen af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet har stabiliseret sig på et niveau omkring 175.000 årlige rapporter, viser årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2015.
Styrelsen for Patientsikkerhed modtog i 2015 i alt 8.145 flere rapporter end i 2014. Stigningen skyldes primært flere rapporter fra kommunerne. Samlet set blev der afsluttet 175.243 sager i 2015, svarende til en stigning på fem procent fra 2014, hvor der blev afsluttet 167.098 sager.
*Tal fra DPSD Årsberetning. Læs rapporten her
Når Sekoia fokuserer på UTH, er det fordi, vi oplever, at vores kunder er i stand til at flytte deres praksis og skabe gode resultater. Det er med til at forbedre borgerens helbredsudsigter, og formindske smerter. Og det giver medarbejderne alle de steder et tiltrængt rygklap.
At afkorte det samlede sygdomsforløb gennem en optimal pleje og dermed samtidig følelsen hos personalet af at have ydet den bedst mulige omsorg og tryghed, er et standpunkt, som kræver fokus og arbejdsgange, der tager højde for alle typer af hændelser. I de værste sager, kan UTH have fatale konsekvenser. Og det retter rapporteringen ikke op på.
Hos Landsbyen Sølund, har man på kort tid har oplevet, at reducere antallet af medicinske UTH’er med 92% (sammenlignet med samme tidsrum året forinden). Det er en kolossal bedrift, som burde vække begejstring.
Hvordan har de gjort det? De har indrettet deres arbejdsgange efter de mønstre, som giver bedst mening for medarbejderne. De har optimeret disse i Sekoia og har nu den information, de skal bruge, der hvor de skal bruge den. Så man i plejesituationen, fx omkring medicingivning, er støttet af organisationens vidensapparat omkring borgeren og dennes planer. Det sikrer transparens og imponerende resultater.
Styrelsen for Patientsikkerhed har pr. 1. november igangsat et pilotprojekt, der skal bidrage til at styrke trygheden for patienter og borgere i det kommunale sundhedsvæsen. Det drejer sig om en række kommuner, der rent praktisk vil nøjes med at notere få oplysninger på et papir, når der sker en utilsigtet hændelse, og blot rapportere hændelserne samlet til Dansk Patientsikkerheds database én gang om måneden.
Sekoia
